BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Effusi pleura adalah
pengumpulan cairan secara abnormal dalam rongga pleura dan merupakan
suatu tanda penyakit tetapi tidak dengan sendirinya terjadi penyakit ( Jay
H Stein MD, 2001 : 140 )
Effusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan
dalam rongga pleura dapat berupa transudat dan eksudat. Transudat terjadi pada
peningkatan tekanan Vena pulmonalis. Penimbunan eksudat timbul sekunder dari
peradangan atau keganasan pleura, dan
akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorpsi getah
bening. ( Sylvia A Price, 1995
:704 )
Effusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan
dalam rongga pleura. Selain cairan dapat juga terjadi penumpukan pus atau
darah. Effusi pleura bukanlah suatu “disease entity“ tapi merupakan suatu
gejala penyakit yang serius yang dapat mengancam jiwa penderita.
(
Soeparman , Sarwono Waspadji , 1994 : 786 )
Dari ketiga pendapat diatas dapat
disimpulkan bahwa effusi pleura adalah suatu dampak penyakit dari keadaan terjadinya penumpukan /pengumpulan cairan ,
pus atau darah dalam rongga pleura yang
dapat berupa transudat dan eksudat. Effusi pleura merupakan suatu tanda atau
gejala penyakit yang serius tetapi tidak dengan sendirinya terjadi penyakit,
namun dapat mengancam jiwa penderitanya.
2.
Anatomi dan fisiologi
2.1
Anatomi paru – paru
Setiap paru – paru berbentuk
kerucut dan memiliki :
a.
Apeks, yang meluas kedalam
leher sekitar 2,5 cm di atas clavikula
b.
Permukaan costa- vertebral,
menempel pada bagian dalam dinding dada
c.
Permukaan mediastinal ,
menempel pada perikardium dan jantung
d.
Basis yang terletak pada
diafragma.
Paru kanan terbagi menjadi
menjadi dua fisura dan tiga lobus : superior, media, dan inferior. Paru kiri
dibagi oleh sebuah fisura menjadi dua
lobus : superior dan inferior.
Bronkus pada setiap sisi bercabang menjadi
cabang –cabang utama, satu untuk setiap lobus paru. Segmen paru pada daerah
tersebut disuplai oleh cabang utama bronkus ; setiap segmen adalah unit mandiri
dengan suplai darah sendiri. Paru kanan memiliki sepuluh segmen, paru kiri memiliki sembilan segmen .
Didalam segmennya, cabang
bronkus utama memecah menjadi cabang– cabang yang lebih kecil dan tidak
memiliki kartigo dalam dindingnya. Setiap bronkiolus memecah menjadi lebih
kecil. Duktus alveolaris adalah cabang yang paling kecil, setiap ujung terdapat
sekelompok alveolus. Alveolus adalah kantung berdinding tipis yang mengandung
udara, melalui seluruh dinding inilah terjadi pertukaran gas. Setiap paru
mengandung sekitar 300 juta alveoli. Lubang – lubang kecil didalam dinding
alveolar memungkinkan udara melewati satu alveolus yang lain. Lobulus primer
atau unit paru adalah bronkiolus dengan kelompok – kelompok alveolusnya.
Pleura adalah membran tipis
transparan yang melapisi paru dalam dua lapis : lapisan viseral, melekat erat
pada permukaan paru, dan lapisan parietal yang melapisi permukaan pada dinding
dada. Kedua lapisan ini bersambungan pada hilus paru. Cavum pleura adalah
rongga diantara kedua lapisan tersebut lapisan yang saling melekat itu lembab
dan dapat saling bergerak satu sama lainya ( John Gibson ; 2003 :144 )
Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar berikut .
Gambar 1 : Kedudukan paru – paru
didalam torax garis – garis berwarna
hitam menunjukan batas lobus paru – paru, garis titik menunjukan kedudukan
pleura ( Evelyn C pearce, 1997 :216 )
Gambar II : Potongan diagrammatikc
melalui paru dan pleura ( John Gibson
,2003 :144 )
Gambar III : Bronkiolus dan alveolus
( John Gibson, 2003 :146 )
Pembuluh darah dalam paru– paru, arteri
pulmonalis membawa darah yang sudah tidak mengandung oksigen dari partikel
kanan jantung ke paru – paru ; cabang– cabangnya menyentuh saluran bronkial,
bercabang dan bercabang lagi sampai menjadi arteriola halus ; arteriola itu
membelah – belah dan membentuk jaringan kapiler dan kapiler –kapiler itu
menyentuh dinding alveoli atau gelembung udara.
Kapiler itu hanya dapat memuat sedikit maka
praktis dapat dikatakan sel – sel darah merah membuat garis tunggal. Alirannya
bergerak lambat dan dipisahkan dari udara dalam alveoli hanya oleh dua membran
yang sangat tipis, maka pertukaran gas berlangsung dengan difusi , yang
merupakan fungsi pernafasan.
Kapiler paru – paru bersatu sampai menjadi
pembuluh darah lebih besar dan akhirnya dua vena pulmonalis meninggalkan setiap
paru –paru membawa darah berisi oksigen ke atrium kiri jantung untuk didistribusikan
keseluruh tubuh melalui aorta. Pembuluh darah yang dilukiskan sebagai arteri
bronkialis membawa darah berisi oksigen langsung dari aorta torasika ke paru
–paru guna memberi makan dan mengantarkan oksigen kedalam jaringan paru –paru
sendiri. Cabang akhir arteri –arteri ini membentuk plexus kapiler yang tampak
jelas dan terpisah, terbentuk oleh cabang akhir arteri pulmonalis ,tetapi
beberapa dari kapiler ini akhirnya bersatu kedalam vena pulmonalis. Sisa darah
itu diantarkan dari setiap paru –paru oleh vena bronkialis dan ada yang dapat
mencapai vena cava superior. Maka dengan demikian paru –paru mempunyai
persediaan darah ganda.
Hilus ( tampuk ) paru –paru
dibentuk oleh struktur sebagai berikut :
Arteri pulmonalis, yang mengembalikan darah tanpa oksigen kedalam
paru –paru untuk diisi oksigen. Vena pulmonalis, yang mengembalikan darah
berisi oksigen dari paru –paru ke jantung . Bronkus yang bercabang dan
beranting membentuk pohon bronkial , merupakan jalan utama udara.
Arteri bronkial , keluar dari aorta dan mengantarkan darah dari paru
–paru ke vena cava superior , dan pembuluh limfe yang masuk– keluar paru –
paru, sangat banyak..
Persyaratan penting dalam aksi pergerakan
pernafasan disuplai melalui nervus phrenicus dan nervus spiral toraxic. Nervus
phrenicus mempersyarafi diafragma sementara nervus spiral toraxic mempersyarafi
otot – otot intercosta. Disamping syaraf – syaraf tersebut syaraf simpatis dan
para simpatis .
2.2
Fisiologi pernafasan
Pernafasan paru– paru (
pernafasan pulmoner ) merupakan pertukaran oksigen dan karbon dioksida yang
terjadi pada paru– paru. Pernafasan melalui paru –paru atau pernafasan
eksterna, oksigen masuk melalui trakea. Sampai ke alveoli memisahkan oksigen
dari darah, oksigen menembus membran, diambil oleh sel darah merah dibawa ke
jantung dan dari jantung dipompakan keseluruh tubuh.
Didalam paru – paru karbon dioksida merupakan
hasil buangan menembus membran alveoli dari kapiler darah dikeluarkan melalui
pipa bronkus berakhir sampai pada mulut dan hidung.
Empat proses yang berhubungan dengan
pernapasan pulmoner :
1. Ventilasi pulmoner, gerakan pernafasan
yang menukar udara dalam aveoli dengan udara luar.
2.
Arus darah melalui paru– paru,
darah mengandung oksigen masuk ke seluruh tubuh, karbon dioksida keseluruh
tubuh masuk ke paru –paru
3.
Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian rupa dengan jumlah yang tepat yang bisa tercapai untuk semua
bagian
4.
Difusi gas yang menembus membran alveoli dan kapiler karbon dioksida
lebih mudah berdifusi dari pada oksigen.
Di
dalam aktifitas respirasi terdapat proses- proses yaitu ventilasi, difusi dan transportasi.
1.
Ventilasi
Gerakan respirasi adalah inspirasi
dan ekspirasi, pada inspirasi otot diafragma berkontraksi dan kubah diafragma
turun ; pada saat yang sama muskulus intercostalis eksterna berkontraksi dan
menarik dinding dada agak keluar. Oleh kerja ini, ruang di dalam dada membesar,
tekanan dalam alveolus menurun, dan udara pada ekspirasi otot diafragma dan
musculus intercostalis eksterna berelaksasi. Diafragma naik ,dinding dada masuk
ke dalam, dan ruang di dalam dada mengecil.
2.
Difusi udara
Gas lewat dengan segera diantar
alveolus dan darah dengan cara difusi.
Pada difusi ini molekul gas lewat dari tempat dengan tekanan parsial tinggi ke
tempat dengan tekanan parsial rendah.
Oksigen dalam alveolus berada dalam
tekanan parsial yang lebih tinggi dari pada dalam darah dan dengan demikian
berpindah dari alveolus ke dalam darah. Volume gas yang berpindah bergantung
pada luas permukaan alveolus dan ketebalan dinding alveolus.
3.
Transportasi gas
Oksigen diangkut dalam darah :
Ø Dalam entrosit : oksigen bergabung dengan hemoglobin membentuk oksi
hemoglobin (Oksi Hb ) yang berwarna merah terang
Ø Dalam plasma : sebagian oksigen yang di bawa larut dalam plasma karbondioksida
diangkat dalam darah sebagai bikarbonat
Ø Natrium bikarbonat didalam plasma,
Ø Kalium bikarbonat dalam eritrosit ; dalam larutan , bergabung dengan
hemaglobin dan protein plasma
3. Etiologi
1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga
pleura, karena adanya bendungan seperti
pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediastinum, sindroma Meig
(tumor ovarium) dan sindroma vena cava superior.
2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang ( tuberculosis,
pneumonia, virus ), bronkiektasis, abses amoeba subfrenik yang menembus ke
rongga pleura, apabila tumor masuk ke cairan maka cairan berwarna merah karena
trauma.
4.
Patofisiologi
Pleura terdiri dari dua lapisan yang berbeda
yakni pleura viseralis dan pleura fariepalis, kedua lapisan ini bersatu pada
hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaan antara kedua pleura ini
yaitu:
- Pleura viseralis, bagian permukaan luarnya
terdiri dari selaput sel mesotelial yang tipis ( tebalnya tidak lebih dari 30
mm ). Diantara celah – celah sel ini terdapat beberapa sel limfosit. Dibawah
sel mesotolial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histosit.
Seterusnya dibawah ini (
dinamakan lapisan tengah ) terdapat jaringan kolagen dan serat –serat elastis.
Pada lapisan terbawah terdapat jaringan intertitial subpleura yang sangat
banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari arteri pulmonalis dan arteri
bronkialis serta pembuluh getah bening. Keseluruhan jaringan pleura viseralis
ini menempel dengan kuat pada jaringan parenkim paru.
- Pleura parietalis, disini lapisan jaringan
lebih tebal dan terdiri juga dari sel –sel mesotelial + jaringan ikat (
jaringan kolagen dan serat pleura parietalis), disini lapisan jaringan lebih
tebal dan terdiri dari juga dari sel –sel mesotelial + jaringan ikat ( jaringan
kolagen dan serat- serat elastis ). Dalam jaringan ikat ini terdapat pembuluh
kapiler dari arteri interkostalis dan arteri mammaria interna, pembuluh getah
bening dan banyak reseptor syaraf –syaraf sensori yang peka terhadap rasa sakit
dan perbedaan temperatur. Sistem persyarafan ini berasal dari nervus
interkostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada.
Keseluruhan jeringan pleura parietal ini menempel dengan mudah tapi juga mudah
dilepaskan dari dinding dada diatasnya.
Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong antara kedua
pleura tersebut karena biasanya disana hanya terdapat sedikit ( 10- 20 cc )
cairan yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak secara teratur
cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga mudah
tergeser satu sama lain dalam keadaan patologis rongga antara pleura ini dapat
terisi dengan beberapa cairan /udara.
Diketahui
bahwa cairan masuk ke dalam rongga melalui pleura parietal dan selanjutnya
keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran pleura viseralis via sistem
limfalik dan vaskular. Penggerakan cairan dari pleura parietal ke pleura
viseralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan
koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh sistem limfatik dan hanya
sebagian kecil yang diabsorbsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang
memudahkan penyerapan cairan pada pleura viseralis adalah terdapatnya banyak
mikropili disekitar sel- sel mesotelial.( Soeparman, Sarwono Waspadji, 1994 :
785 )
5.
Manajemen Medik Secara Umum
5.1 Sinar tembus dada
Permukaan
cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti
kurva, dengan permukaan daerah lateral tinggi daripada medial. Cairan dalam
pleura bisa juga tidak membentuk kurva. Karena cairan terlokalisasi. Keadaan
ini sering terjadi pada daerah bagian bawah paru- paru yang berbatasan dengan
permukaan atas diafragma. Untuk jelasnya dapat dilihat dengan foto dada lateral
dekubitus, sehingga gambaran perubahan effusi tersebut menjadi nyata.
Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada
pleura dapat menentukan adanya cairan dalam rongga pleura. Pemeriksaan ini
sangat membantu sebagian penuntun waktu melakukan aspirasi cairan tersebut
terutama pada effusi yang terlokalisasi.
5.2 Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura ( torakosintesis )
berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik. Aspirasi dilakukan
pada bagian bawah paru disela iga garis aksilaris posterior untuk mencegah
terjadinya shock biasanya cairan dikeluarkan tidak melebihi 1000- 1500 cc
setiap aspirasi untuk pleura dilakukan pemeriksaan :
a.
Warna Cairan
Cairan pleura berwarna agak kekunig-
kuningan. Bila agak kemerah- merahan ini dapat terjadi trauma, infark paru,
keganasan, adanya kebocoran anerisma aorta, bila kuning kehijauan dan agak
purulen ini menunjukan adanya empiema, bila merah tengguli ini menunjukkan
adanya abses karena amoeba.
b.
Biokimia
Secara biokimia effusi pleura terbagi atas
transudat dan eksudat. Transudat adalah keadaan normal cairan pleura yang
sedikit jumlahnya. Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan
kapiler hidrostatik dan koloid osmotik menjadi terganggu, sehingga terbentuknya
cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorbsi oleh pleura lainnya.
Eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler yang
permeabel abnormal berisi protein berkonsentrasi tinggi dibanding protein
transudat. Kegagalan aliran protein getah bening akan menyebabkan peningkatan
konsentrasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat.
c.
Sitologi
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura
sangat penting untuk diagnostik. Penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel –
sel patologis atau dominasi sel –sel tertentu.
d.
Bakteriologi
Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang–
kadang dapat mengandung
mikroorganisme, apabila cairanya purulen . Effusi yang purulen dapat mengandung
kuman – kuman.
5.3
Biopsi pleura
Pemeriksaan histologi satu atau
beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukan 50-75% diagnosis kasus– kasus
pleuritis tuberkulosa atau tumor pleura.( Soeparman , Sarwono Waspadji, 1994
:786 )
5.4 Water Seal Drainase (WSD ) /Selang Dada
Merupakan
tindakan invasif dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus atau
cairan ) dari rongga thorax dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung
selang dimasukan ke dalam rongga pleura penusukkan untuk selang dilakukan
dibagian anterior dada diruang interkosta ke empat atau ke lima.( Depkes RI
,1994: 72 )
5.5 Pemeriksaan Sputum
Spesimen diambil dari sputum yang di keluarkan melalui batuk atau suction
yang dilakukan. Pemeriksaan ini berguna untuk mengidentifikasi organisme
patologis atau adanya sel- sel abnormal pada kondisi keganasan ataupun reaksi
hipersensitifitas. Kultur sputum dan analisa sensitifitas infeksi bakteri baik
organisme gram positif maupun gram negatif dan hasilnya sangat berguna untuk
memberikan antibiotik yang tepat. Selain pemeriksaan mikroskopis sputum perlu
diperiksa pula tentang karakter sputum seperti jumlah, warna,
konsistensi, bau dan lain- lain. Karakter tersebut juga memberikan gambaran
secara kasar tentang status sistem pernafasan klien.
6.Dampak Effusi Pleura Terhadap Perubahan
Struktur / Pola fungsi Sistem Tubuh
1.
Sistem /Pola Respirasi
Terakumulasinya cairan di rongga
pleura menyebabkan penekanan terdapat paru– paru yang mengakibatkan daya
pengembangan paru terganggu sehingga mengakibatksan sesak napas.
2.
Sistem Kardiovaskuler
Adanya peningkatan denyut nadi dan
manifestasi dari sesak napas karena terjadi konfensasi tubuh terhadap
kekurangan O2
3.
Sistem Gastro Intestinal /Pola
Nutrisi
Kegagalan nafas mengakibatkan aliran O2
ke otak berkurang diteruskan ke hipotalamus merangsang nervus vagus dan
mengakibatkan peningkatan asam lambung maka terjadi mual dan tidak ada nafsu
makan.
4.
Sistem/ Pola Aktivitas dan
Istirahat
Sesak nafas pada saat istirahat atau
respons terhadap aktivitas atau latihan
B. TINJAUN TEORITIS TENTANG ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Pengkajian
Pengkajian pada klien effusi pleura meliputi :
1.Biodata
Terdiri dari identitas klien mencakup
nama, usia, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, status marital, suku /bangsa, agama, tanggal
masuk RS, No. Medrec, tanggal pengkajian, diagnosa medis, dan alamat.
Penanggung jawab mencakup nama, usia, jenis
kelamin, dan hubungan dengan klien serta
alamat
2.Riwayat Kesehatan
-
Keluhan utama biasanya sering terdapat berupa sesak nafas, nyeri dada.
- Riwayat kesehatan
sekarang, mengungkapkan yang menyebabkan klien
mencari pertolongan atau berobat sampai klien harus dirawat dikembangkan
dengan P. Q. R. S. T.
- Riwayat kesehatan dahulu, perlu dikaji apakah
klien ada riwayat batuk lama dan sering pilek, demam hilang timbul, keringat
dimalam hari, penyakit TBC, sering merokok dan riwayat keganasan
- Riwayat kesehatan
keluarga, adanya anggota keluarga yang mempunyai penyakit seperti klien derita.
Adakah penyakit keturunan dari pihak Ayah atau Ibu yang ditirunkan yang
berhubungan dengan penyakit klien
3
Pemeriksaan fisik
Melakukan pengkajian melalui pemeriksaan dengan cara inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi terhadap sistem tubuh sehingga akan ditemukan
hal- hal sebagai berikut :
a.
Keadaan Umum
Pada klien dengan effusi pleura akan tampak
sesak, lemah, kesadaran kompomentis, bicara berat, postur tubuh kurus, punggung
agak bengkok / ( melengkung )
b.
Sistem pernafasan
Mengkaji mulai dari bentuk hidung ada atau
tidaknya sekret pada lubang hidung adanya pergerakan cuping hidung saat
bernafas ditemukan vokal fremitus yang menurun ruang interkosta yang menonjol
pada effusi yang berat. Pergerakan dada berkurang dan terlambat pada bagian
yang terkena, perkusi redup dan pekak, suara nafas berkurang diatas pleura
effusi klien tanpa sesak respirasi cepat.
c.
Sistem Kardiovaskuler
Tachycardi reguler atau ireguler tekanan darah bisa normal atau
tinggi.
d.
Sistem Gastrointestinal
Biasanya didapatkan pernafasan perut umumnya
nafsu makan menurun, mual, mungkin terjadi bila ada retensi lambung.
e.
Sistem Integumen
Adanya cianosis pada bibir atau daerah
perifer suhu meningkat, dan berkeringat.
f.
Sistem Muskuloskeletal
Biasanya tidak ada kelainan yang serius
hanya ada kelemahan anggota tubuh bila stadiumnya telah lanjut
g.
Sistem Pernafasan
Adanya hipoxia jaringan otak yang
mengakibatkan pusing.
4. Pola Aktivitas Sehari-
hari
Karena kelemahan anggota tubuh dan adanya
sesak, aktivitas terganggu /tidak
optimal terutam klien yang dipasang WSD.
5. Aspek Psiko Sosial dan
Spiritual
Dikaji tentang respon klien terhadap
penyakitnya dan terhadap tindakan perawat yang dijalani apakah klien
memperhatikan kecemasannya hubungan interpersonal klien dengan keluarga petugas
dan sesam pasien yang dirawat bagaiman keyakinan klien terhadap penyakitnya dan
kesembuhannya dihubungkan dengan agama yang diyakinkan dan dianut oleh klien
6. Data penunjang
a.
Pemeriksaan Laboratorium
- pemeriksaan cairan
pleura : tes rivalta untuk memenuhi transudat atau eksudat
- pemeriksaan urine :
effusi pleura salah satunya diakibatkan hypo
albumenia seperti pada penyakit ginjal, mungkin pada pemeriksaan
hypoproteinuria.
b.
Pemeriksaan Rontgen Pleura
Perlu pemeriksaan
paru- paru dada dengan posisi lateral biasanya cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi
c. Pengobatan
- Therapy antibiotik, antimetik,
dan vitamin
d
Perawatan
- Perawatan : istirahat
dengan posisi semi fowler, perawatan luka sayatan WSD, ganti balutan setiap
hari dan tehnik nafas dalam, dan diit TKTP.
e.
Analisa Data
Suatu proses dalam pengkajian dengan mengelompokkan seluruh data yang
menunjang kemudian diinterprestasikan sehingga jelas masalah keperawatan.
f.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan bisa muncul pada
penderita effusi pleura adalah sebagai berikut :
1. Tidak efektifnya pola napas
Kemungkinan Penyebab :
Menurunnya daya pengembangan
paru- paru akibat terakumulasinya
cairan dirongga pleura ditandai dengan
:
- Sesak napas
- Adanya traksi dada
- Perubahan dalam keadaan
respirasi
2. Resiko tinggi gangguan
pertukaran gas
Kemungkinan
penyebab :
Terjadi retension pneumothorax sekunder terhadap sumbatan pada selang
dada, ditandai dengan :
-
Pendarahan yang banyak
dipunggung dada
-
Terlihat banyaknya bekuan darah
pada drainase selang dada
-
Pernapasan dangkal dan cepat
-
Perubahan tanda-tanda pital
-
Warna kulit dan membran
3. Resiko tinggi infeksi
Kemungkinan
penyebab : tindakan invasif
Ditandai dengan :
Terpasangnya selang dada, tanda-tanda yang
menentukan diagnosa aktual.
4.
Gangguan rasa nyaman nyeri
Kemungkinan penyebab : pemasangan selang dada.
Ditandai dengan :
-
Klien menyatakan tidak nyaman
-
Postur tubuh kaku
-
Klien meringis kesakitan
-
Raut muka tegang
5.Gangguan
rasa aman cemas
Kemunglinan penyebab : Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya
dan masalah yang dihadapi
Ditandai dengan :
-
Ungkapan rasa takut tentang
rasa penyakitnya
-
Menolak tindakan atau
pengobatan yang akan dilakukan padanya
6. Gangguan mobilitas ; keterbatasan gerak, rasa nyeri karena
pemasangan WSD
Ditandai dengan :
-
Ketergantungan dalam memenuhi
kebutuhan– kebutuhan eliminasi, nutrisi personal hygiene dan lain-lain
-
Perasaan lemah dan tidak
berdaya
7.
Gangguan pemenuhan nutrisi
Kemungkinan penyebab penurunan intake makanan karena arenoxia,
nyeri, mual, muntah..
Ditandai dengan :
-
Porsi makan tidak pernah habis
-
Terjadi penurunan berat badan
8.
Gangguan kebutuhan istirahat tidur
Kemungkinan penyebab :
peningkatan kerja alat-alat pernapasan karena
sesak.
Ditandai dengan :
-
Kebutuhan istirahat tidur
kurang dari 6 – 8 jam
-
Wajah tampak lesu dan mata
cekung
2.
Perencanaan
Merupakan tahap penentuan apayang akan
dilakukan untuk membantu memenuhi kebutuhan klien dan mengatasi masalah
keperawatan yang diperlukan
a.
Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan tidak adekuat daya pengembangan paru akibat terakumulasinya
cairan rongga pleura.
Tujuan : pola napas kembali normal
Kriteria :
-
frekwensi napas 20 – 24
kali/menit
-
Pergerakan dada seimbang
-
Pernapasan cuping tidak ada
Tabel 2
|
No
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
|
v Pertahankan
klien yang menyenangkan dengan kepala ditinggikan, miring ke sisi yang
terkena
v Bantu klien
dengan menahan /menyangga tempat yang nyeri ketika batuk
v Ajarkan klien
untuk latihan nafas dalam
|
Posisi ini meningkatkan
inspirasi yang maksimal memperluas ekspansi paru ventilasi pada sisi yang
tidak kena akan mengurangi penekanan cairan pada sisi yang kena
Sokongan pada dada dan
abdomen membuat batuk menjadi lebih efektif dan mampu mengurangi nyeri,
membantu pengembangan paru dan memeperlancar pengeluaran dahak
Nafas dalam dapat
merelaksasikan otot- otot pernafasan dan mengurangi kelelahan
|
b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan pemasangan selang dada guna pengeluaran cairan pleura
Tujuan : menunjukan oksigenisasi yang adekuat.
Kriteria evaluasi :
-
Bunyi nafas bersih dari kedua
paru, AGD kembali normal
-
Sesak tidak ada
-
Frekuensi nafas 16- 24 kali
/mnt
-
Ekspansi dada simetris sesuai
dengan pernafasan
Tabel 3
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
v Monitor sistem
drainage dada setiap kali mengkaji klien
- Amati sambungan selang, amati jumlah dan
warna cairan di botol
- Lihat frekuensi cairan
dalam selang drainage pada saat klien inhalasi dan ekshalasi
v Pastikan
sambungan selang terjamin aman dan diplester
v Letakan klem
kedua selang atau plester karet disamping tempat tidur, hindari pengkleman
selang, kecuali :
- Botol penampung selang
pecah
-Botol penampung selang
diganti
v Jaga kesterilan
air dalam botol disamping tempat tidur pad setiap akan mengisi kembali botol
WSD dan pada saat menyediakan botol WSD
v Lihat jumlah
dan warna cairan dalam botol penampung tiap 8 jam sekali
v Pertahankan
selang bebas dari lipatan, hindari membuka dan meremas selang secara rutin,
gulungkan selang yang berlebih kesisi tempat tidur untuk menghindari adanya
gulungan yang tergantung diantara klien dan baural drainage
v Pertahankan
saluran drainage dan perlengkapannya agar selalu berada lebih rendah dari
klien
v Konsulkan pada
Dokter apabila cairan drainage berwarana dan bercampur dengan darah yang
terkumpul dalam waktu singkat
|
Untuk memastikan
masing-masing berfungsi dengan baik
Plester pad sambungan
mencegah terlepasnya sambungan dan untuk mencegah komplikasi
Klem hemostatis pada
selang untuk mencegah hilangnya tekanan negatif pleura apabila terjadi
gangguan pada sistem tersebut, jika selang dada di klem ketika paru-paru
tidak dapat berkembang dengan baik dapat mengakibatkan terjadinya tension
pneumoni thorax yang dapat ,mengakibatkan gagal nafas.
Air bertindak sebagai
penjegal yang memungkinkan untuk keluarnya udara dari rongga pleura dan
mencegah udara masuk kembali kerongga pleura
Sistem drainage dada
merupakan unit tertutup dan hanya sekali pakai dan bila terjadi gangguan
terhadap sistem WSD sehingga meningkatkan resiko timbulnya infeksi
Selang yang terlipat dan
diperas secara rutin dapat ,mengakibatkan terjadinya tension pneumoni atau
menyebabkan jaringan paru mudah rusak karena pengisapan dari selang.
Akumulasi cairan dalam selang yang tergantung akan menghalangi
Cairan WSD dapat terhisap
kembali kedalam dada pada waktu klien inspirasi apabila terletak sejajar atau
lebih tinggi dari klien
Perdarahan yang berlebihan
merupakan tanda-tanda adanya haemotoraks, kehilangan darah yang berlebih
menimbulkan syok hipovolemik
|
c.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan invasif
tujuan
: menunjukan tidak adanya tanda- tanda infeksi
Kriteria
evaluasi :
-
suhu 37 oC
-
kadar leukosit 3000- 10000 mm3
-
luka sembuh
-
selang diangkat
Tabel 4
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
v Ikut
kewaspadaan umum dan lakukan tehnik aseptic ( cuci tangan, penggunaan sarung
tangan dan gunakan pelindung mata bila kontak dengan cairan tubuh atau daerah yang mungkin terjadi ) bila
mengganti
balutan. dapatkan specimen dari cairan drainase atau perubahan sistem
drainase
v Perkuat balutan
didada jika akan lepas, bila balutan menjadi basah karena cairan drainase
gantilah dengan balutan yang baru
dengan tehnik steril, mintalah batuan dari perawat yang lain
v Berikan
antibiotik sesuai dengan anjuran dan evaluasi keefektifannya, atur jadwal
penyebaran yang telah ditentukan sehingga kadar obat dalam darah
dipertahankan rujuk kereferensi farmakologi dan konsul pada ahli farmasi bila
diperlukan untuk menghindari interaksi antara obat- obatan yang tidak diinginkan
terutama bila diiberikan beberapa obat- obatan secara bersama.
|
Mencegah terjadinya
infeksi nosokomial
Balutan yang kuat dan
kedap udara pada pemasangan selang harus selalu diperhatikan untuk mencegah
paru- paru kolaps dan mengurangi terjadinya empisema subkutan ( terdapatnya
udara pada jaringan subkutan )
Antiotika
sering digunakan mencegah
infeksi, keefektifan terapi yang diberikan secara maksimal dapat dijalani
baik bila kadar obat dalam darah konstan dan inteaksi yang merugikan dari
penggunaan obat-obatan dapat dicegah. Beberapa obat bila diberikan secara
bersamaan akan memungkinkan timbulnya reaksi yang menghambat atau efek
samping lainnya
|
d. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan
dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat pemasangan selang WSD
Tujuan : rasa nyeri berkurang
Kriteria evaluasi :
-
Otot wajah rileks
-
Nyeri tidak ada
Tabel 5
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
v Ubah posisi dan
berbaring menjadi posisi terlentang menjadi posisi miring kesisi yang tidak
sakit secara bergantian setiap 2 jam.
v Hindari
penempatan klien kesisi yang terkena.
Bantu klien dalam melakukan ambulasi
sesuai dengan kebutuhanya
|
Berbaring pada sisi yang
terkena menimbulkan rasa sampai sakit dan hal tersebut mempengaruhi
pengembangan paru.
Untuk menjaga agar tidak terjadi cedera.
|
e. Gangguan rasa aman cemas berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan klien
terhadap prosedur pengobatan
Tujuan : rasa aman cemas
hilang
Kriteria evaluasi :
-
Klien dapat mengidentitikasi
tanda- tanda yang memerlukan pengobatan segera .
-
Berpartisipasi dalam atau
terhadap tindakan yang dilakukkan.
Tabel 6
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
v Beberapa
informasi tentang :
-
Sifat dan kondisi setelah kondisinya steril
-
Tujuan pengobatan yang diprogramkan
-
Pemeriksaan diagnosi, meliputi :
·
Tujuan
·
Gambaran pemeriksaan secara singkat
·
Persiapan yang diperlukan sebelum pemeriksaan
|
Mengetahui apa yang
diharapkan dari tindakan medis dapat memperendah penyesuaian klien dan membantu menurunkan cemas yang berhubungan
dengan tindakan medis tersebut
|
f. Gangguan mobilitas, pergerakan,
ADL, berhubungan dengan keterbatasan
gerak
Tujuan : pemenuhan ADL terpenuhi.
Kriteria evaluasi :
-
eliminasi, nutrisi dan personal
higiene terpenuhi
-
terpeliharanya gerakan- gerakan
motorik lain
Tabel 7
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
v Monitor
toleransi terhadap aktifitas dengan mengukur frekuensi nadi dan frekuensi
pernafasan sebelum dan sesudah melekukan aktifitas
v Bantu klien
dalam memenuhi ADL nya
v Imbangi
aktifitas dengan istirahat tidur yang cukup
|
Aktifitas fisik memerlukan
penggunaan energi, introtorensi terhadap aktifitas dibuktikan keluhan-
keluhan disertai dengan tertachikardi dan tophicneu ini membuktikan kebutuhan
istirahat
Untuk memudahkan klien
dalam pemenuhan sehari- hari
Istirahat tidur yang cukup
akan merelaksasikan otot- otot yang kaku /tegang
|
g. Gangguan pemenuhan
Nutrisi berhubungan dengan penurunan intakemakanan karena anoteria atau muntah
Tujuan :
kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria
evaluasi :
-
pemasukan kalori sesuai dengan
diet yang adekuat
-
berat badan stabil
Tabel 8
Intervensi
|
Rasional
|
|
v Berikan
penjelasan tentang pentingnya makanan bagi penyembuhan klien
v Timbang berat
badan klien
v Anjurkan klien
untuk menghindari makanan yang mengandung klien
v Berikan makanan
dengan porsi kecil sedikit- sedikit sering, dan hangat
|
Meningkatkan kemampuan
klien untuk mengerti dan memahami pentingnya diet untuk menyembuhkan penyakit
Untuk kebutuhan kalori,
pencapaian berat badan yang sesuai dan perencanaan nutrisi yang adekuat
Makanan makanan yang
mengandung fos dapat menyebabkan distensi abdomen yang dapat menghambat
pernafasan perut, pergerakan diafragmen dan dapat menyebabkan dyspneu
Membantu mengurangi
kelelahan pada saat makan dan membantu pemasukan nutrisi
|
h. Gangguan kebutuhan istirahat
tidur berhgubungan dengan peningkatan
kerja otot- otot pernafasan akibat menurunnya daya pengembangan paru
Tujuan : kebetuhan istirahat terpenuhi
Kriteria evaluasi :
-
wajahnya tidak lesu, kebutuhan
tidur tercukupi
Tabel 9
Intervensi
|
Rasional
|
|
v Ciptakan
lingkungan yang nyaman bagi klien
v Atur posisi
nyaman misalnya semi fowller atau miring kesebelah dada yang kena
|
Membuat perasaan tenang
akan mempercepat relaksasi oto- otot memudahkan rangsangan untuk tidur
Posisi semi fowller akan
mengurangi penekanan cairan yang terakumulasi dalam rongga pleura dengan
miring kesebelah yang kena
memungkinkan pengembangan paru pada sisi yang tidak kena sehingga
dapat mengurangi kerja otot pernafasan
|
2.
Pelaksanaan
Pelaksanaan merupakan tahap pengelolaan dan
perwujudan dari rencana- rencana perawatan yang telah ditetapkan untuk
mengetahui masalah- masalah yang ditemukan
3.
Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap pengukuran
keberhasilan tindakan keperawatan dalam memecahkan masalah- masalah yang
ditemukan untuk memenuhi kebutuhan klien. Penilaian berdasarkan data secara
objektif maupun subjektif. Dari hasil tersebut apakah tujuan tercapai atau
belum, apakah intervensi masih layak untuk dilanjutkan atau dihentikan.
BAB III
TUNJAUAN KASUS
PENGKAJIAN
A.IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama :
Tn. Y
Umur :
37 Tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Agama :
Islam
Status marital : Kawin
Pebdidikan : S1 ( Sarjana Ekonomi )
Pekerjaan : Swasta (Karyawan Hotel)
Suku/ bangsa : Sunda/ Indonesia
Tanggal masuk : 31 Juli 2003
Tanggal pengkajian : 1 Agustus 2003
Daignosa medis : Effusi pleura
No. medrec : 03014668
Alamat : Jl. Ahmad Yani Gg.
Filter No. 33 Rt 01 Rw 01 Subang
2. Identitas penanggung jawab klien
Nama : Tn. I
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Adik
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
klien mengeluh sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak ± 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, klien mengeluh batuk- batuk kering
yang disertai sesak, dahak dan darah tidak ada. Sesak nafas dirasakan semakin
berat dan akhirnya klien oleh keluarga dibawa ke Rumah Sakit Paru- Paru Cisarua
dan dirawat selama 3 minggu untuk menjalani pengobatan, karena tidak ada
perbaikan kemudian dirujuk ke RSHS. Pada saat dikaji klien masih mengeluh sesak
nafas, sesak dirasakan bertambah berat jika klien beraktifitas dengan posisi
semi fowller. Rasa sesak disertai pegal pada daerah punggung, sesak dirasakan
seperti tertindih benda berat. Apabila keadaan tersebut terjadi, klien hanya
bisa duduk dan dipijat sekitar punggung serta kadang diberi balsem untuk
menghilangkan rasa pegalnya. Rasa sesak yang disertai pegal pada daerah
punggung menyebabkan terganggunya aktifitas dan selera makan klien berkurang,
serta berat badan klien menurun sejak klien sakit. Sesak timbul setiap saat.
3. Riwayat Kesehatan Dulu
Klien belum pernah menderita sakit
seperti ini sebelumnya. Klien mempunyai kebiasaan merokok sebelum sakit, klien
merokok dalam sehari dapat menghabiskan 2 bungkus rokok. Klien tidak pernah
sakit berat sampai dirawat di Rumah Sakit, hanya sakit ringan seperti influenza
dan sembuh dengan sendirinya tanpa diobati.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut klien dalam keluarganya tidak
ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien sekarang. Dan tidak ada
yang menderita penyakit menular serta penyakit keturunan seperti TBC, DM, dan
Asma.
C. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : Klien sakit sedang,
terpasang infus RL 20 gtt/ mnt
terpasang O2 2 ltr/ mnt, klien
bedrest, terpasang WSD
- Tanda- tanda vital : Tekanan darah : 100/80 mmHg R : 27x /mnt
Nadi : 92x /mnt S : 36,7 oC
BB : 54 Kg TB : 172 cm
1. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, frekuensi
pernafasan 27x /mnt, terdapat sesak nafas dan punggung terasa pegal, terpasang
O2 2 ltr /mnt, klien bernafas melalui hidung, pola nafas dangkal dan
cepat, tidak terdapat cuping hidung, bentuk dada tidak simetris, dada sebelah
kiri lebih besar, suara nafas rales, dada kanan terpasang WSD, cairan yang
keluar dari WSD berwarna kuning kemerahan sebanyak 250 cc, ada batuk tetapi
tidak sering, tanpa disertai dahak dan darah. Suara perkusi paru kanan
dullness.
2. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 100/80 mmHg, Nadi : 92x
/mnt, JVP tidak meningkat, tidak meningkat, tidak ada clubing finger,
konjungtiva tak anemis, Ht : 108x /mnt.
3. Sistem Pencernaan
Mulut bersih, gigi bersih, tidak ada
stomatitis, bibir kering, bising usus
8x /mnt, tidak ada pembesaran hati, abdomen lembut dan datar, berat
badan klien sebelum sakit 72 Kg, dan BB sesudah sakit 54 Kg.
4. Sistem Perkemihan
Tidak terpasang katether, ginjal tidak
teraba, tidak ada nyeri tekan pada daerah pinggang, tidak ada nyeri saat BAK.
5. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk
ekstremitas atas dan ekstremitas bawah simetris, tidak terdapat edema,
pergerakan ekstremitas terbatas, terdapat infus RL 20 gtt/ mnt di tangan kanan.
-
kekuatan otot :
4 4 dapat menahan sedikit tekanan dari
perawat
4
4 dapat menahan sedikit tekanan dari perawat
- refleks : - refleks
trisep = ++/++
- refleks bisep = ++/++
- refleks patella = ++/++
- refleks babinski = negatif
6. Sistem Integumen
Suhu tubuh 37 oC, rambut
mudah dicabut, distribusi merat, kulit kepala bersih, kulit tubuh kotor, kuku
panjang dan kulit disekitar luka WSD kotor.
7. Sistem Persyarafan
-
skala GCS : E = 4
dapat membuka mata spontan
M
= 6 dapat
mengerjakan perintah perawat
V = 5
klien sangat kooperatif
15
-
syaraf cranial
:
Nervus I ( olfaktorius ) : klien dapat membedakan bau kopi
dan minyak kayu putih
Nervus
II ( optikius ) : klien
dapat membaca buku saku dengan jarak ± 30 cm
Nervus
III ( okulomuterius ) : refleks pupil
dapat melebar dan mengecil pada saat diraangsang cahaya
Nervus IV ( trochlearis ) :
tidak ada nistagmus
Nervus
V ( trigeminus ) : klien dapat
merasakan pilinan kapas pada kedua kelopak mata
Nervus
VI ( abdusen ) : klien dapat
melihat ke kanan dan ke kiri tanpa menengok
Nervus
VII ( fascialis ) : klien
dapat tersenyum dan mengerutkan dahi dan klien dapat merasakan rasa asam jeruk
dengan mata tertutup
Nervus
VIII ( acustikus ) : klien dapat
mendengar dan menjawab bila dipanggil namanya
Nervus
IX ( glosofaringeus ) : klien dapat
menelan dan tidak ada nyeri telan
Nervus X ( vagus ) :
refleks menelan baik
Nervus
XI ( accesorius ) : klien dapat
menahan sedikit tekanan dari perawat
Nervus XII ( hiploglosus
) : gerakan lidah bebas ( simetris )
Tabel 10
D. POLA AKTIFITAS SEHARI- HARI
|
No
|
Jenis Kegiatan
|
Di Rumah
|
Di Rumah Sakit
|
|
1.
2.
3.
4.
5.
|
Nutrisi
a. makanan :
- frekuensi
- porsi
- jenis
- keluhan
b. minum
- frekuensi
- keluhan
- jenis
Eliminasi
a. BAB
- frekuensi
- konsistensi
- keluhan
- warna
b. BAK
- frekuensi/ jumlah
- warna
- keluhan
-
Istirahat /tidur
Waktu
Keluhan
Personal higiene
- mandi
- gosok gigi
-
keramas
-
potong kuku
Aktifitas klien
|
3x
/hari
1
porsi
nasi,
lauk pauk, sayur
tidak
ada
± 1000 cc /hari
tidak ada
air putih
1x /hari
lembek
tidak ada
kuning khas
3- 4x /hari, ± 1000 cc
kuning jernih
tidak ada
4-5 jam /hari
tidak ada
2x /hari diguyur
2x /hari
2x /minggu
jika panjang
klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri
|
2x /hari
½ porsi
TKTP
Klien mengatakan nafsu makannya berkurang
± 1500 cc /hari
tidak ada
air putih
1x /hari
lembek
tidak ada
kuning khas
2- 3x /hari, ± 1000 cc
kuning jernih
tidak ada
5- 6 jam /hari
klien mengatakan sering terjaga dari tidur karena
sesak
1x /hari dilap oleh keluarga
1x /hari
1x /minggu
belum pernah
klien dibantu oleh keluarga dalam melakukan
aktifitas secara sederhana
|
E. DATA PSIKOLOGI
Klien tampak murung, klien selalu
bertanya apakah penyakitnya bisa disembuhkan dan kapan slang WSDnya dicabut.
F. DATA SOSIAL
Klien adalah seorang suami sekaligus
seorang ayah dan klien dapat berhubungan baik dengan anggota keluarganya
terbukti anggota keluarganya selalu bergantian menunggui klien di Rumah Sakit.
Hubungan klien dengan perawat ataupun tim medis lainnya terjalin baik serta
klien sangat kooperatif.
G. DATA SPIRITUAL
Klien beragama Islam, selama di Rumah
Sakit klien selalu sholat dengan cara berbaring, serta klien selalu berdo’a
demi kesembuhannya.
H. DATA PENUNJANG
a. Hasil laboratorium tanggal 31 Juli 2003
1. Hematologi Hasil Nilai
Rujukan Satuan
Hb 11,9 13- 18 gr /dl
Leukosit 10.500 3,8- 10,6 ribu /mm3
Trombosit 555.000 150- 440 ribu /mm3
Hematokrit 37 40- 52 %
2. Kimia klinik
Umum 26 15- 50 mg /dl
Kneatinin 0,62 0,6- 1,1 mg /dl
Glukosa sewaktu 84 < 150 mg /dl
b. Foto torax tanggal 31 Juli 2003
kesan : tampak
perbaikan Hidropneumothorax kanan dengan collaps yang tampak berkurang tidak
jelas masa paru
c. Hasil pemeriksaan cairan pleura belum ada
d. Therapy yang diberikan
-
ceftriaxone 1 x
2 gram IV
-
pronalges 1 x 1
ampul IM bila perlu
-
infus RL 20 gtt
/mnt
-
diet tktp
-
O2 2 ltr /mnt
Perencanaan
Keperawatan
Nama : Tn. Y Diagnosa
Medis : Effusi Pleura
|
No
|
Diagnosa
keperawatan
|
perencanaan
|
implementasi
|
evaluasi
|
||
|
Tujuan
|
intervensi
|
rasional
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1.
2.
3.
4.
5.
|
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
cairan di rongga pleura akibat pengembangan paru tidak adekuat ditandai
dengan
DS :
-
klien mengeluh sesak nafas
-
klien mengatakan pegal pada daerah pinggang
DO :
- respirasi
27x / menit
-
dada kanan bawah terpasang WSD dengan satu botol
-
cairan yang keluar dari WSD berwarna kuning
kemerahan sebanyak 250 cc
-
perkusi dada kanan terdengar dullness
-
terpasang O2 2 ltr /mnt
Gangguan
rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka selang WSD ditandai dengan :
DS :
-
klien mengatakan nyeri pada derah dada bawah dan
luka disekitar selang WSD
DO :
-
terpasang selang WSD
-
adanya luka sayatan akibat pemasangan WSD yang telah
kering
-
cairan yang keluar dari WSD sebanyak 250 cc berwarna
kuning kemerahan
-
klien meringis saat bergerak
Gangguan pemanuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan nafsu makan ditandai dengan :
DS :
-
klien mengatakan nafsu makannya berkurang
-
porsi makan ½ porsi
-
klien tampak lemah
-
Diet TKTP
-
Bising usus 8x /mnt
Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan
sering terjaga dari tidur akibat sesak
ditandai dengan
DS :
-
klien mengatakan sering terjaga dari tidur karena
sesak
DO :
-
klien tampak lemas
-
muka klien tampak pucat
-
tidur klien di RS ± 5- 6 jam
-
respirasi 27x /mnt
Intoleransi aktifitas sehari- hari ( ADL ) berhubungan
dengan otot- otot pernafasan ditandai dengan :
DS :
-
klien mengeluh sesak nafas bila beraktifitas
-
klien mengatakan sudah 2 hari tidak mandi hanya
dilap dibagian muka
DO :
-
ADL klien dibantu oleh keluarga
-
Klien tampak kelelahan
-
Respirasi 27x /mnt
-
Kulit klien tampak kotor dan kuku klien panjang dan
kotor
|
Tupan :
Pola nafas efektif
Tupen :
Dalam waktu 1-2 minggu.
pengembangan paru adekuat dengan kriteria :
-
klien tidak mengeluh sesak
-
respirasi kembali normal 20x /mnt
-
perkusi dada resonan
-
jumlah cairan yang keluar berkurang
Tupan :
Rasa nyaman terpenuhi
Tupen :
Dalam waktu 3- 4 hari nyeri berkurang dengan kriteria :
-
cairan yang keluar dari WSD berkurang
-
kondisi luka dan selang WSD bersih
-
klien tidak meringis saat bergerak
Tupan :
Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
Tupen :
Dalam waktu 2- 3 hari selera makan bertambah dengan kriteria :
-
porsi makan habis 1 porsi
-
klien tidak lemah
-
diet TKTP
Tupan :
Istirahat tidur terpenuhi
Tupen :
Dalam waktu 2- 3 hari klien dapat tidur dengan tenang dengan kriteria :
-
tidak sering terjaga dari tidur
-
klien tidak lemas
-
klien tidak pucat
-
respirasi 25x /mnt
-
klien tidak sesak
Tupan :
Aktivitas sehari- hari terpenuhi
Tupen :
Daklam waktu 2- 3 hari kelemahan otot- otot pernafasan berkurang dengan
kriteria :
-
klien tidak sesak
-
ADL tiodak lagi dibantu oleh keluarga
-
Klien tampak segar
-
Respirasi 25x /mnt
|
1.
atur posisi klien semi fowller
2.
kaji tanda tanda vital setiap 8 jam sekali
3.
observasi cairan WSD dan aliran selang WSD
4.
ajarkan klien untuk latihan nafas dalam dan batuk
efektif
5.
berikan HE
tentang teknik nafas dan batuk efektif kepada klien
1.
Kaji rasa nyeri klien
2.
latih klien untuk nafas dalam dan mengalihkan rasa
nyeri
3.
rawat luka dan selang WSD dengan tehnik aseptik dan
aptiseptik
4.
anjurkan klien jika akan merubah posisi dengan pelan
dan pertahankan posisi selang WSD
1.
Anjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit
tetapi sering
2.
anjurkan klien untuk makan makanan yang disediakan
RS
3.
timbnag berat badan klien 2 hari sekali
1.
ciptakan lingkungan yang terang disekitar klien dan
atur posisi tidur senyaman mungkin
2.
rapikan dan ganti alat tenun yang kotor
3.
anjurkan klien untuk menarik nafas dalam jika sesak
1.bantu
keluarga klien untuk memendikan dan menggunting kuku klien
2.ikut sertakan kleuarga dalam melakukan tindakan untuk kebutuhan klien
3. anjurkan klien untuk melakukan aktifitas secara sederhana
4. dekatkan alat- alat yang dibutuhkan klien
|
Posisi semi fowler , cairan dirongga pleura
mengikuti gaya grafitasi sehingga tidak menekan dada dan pengembangan paru
adekuat.
Mengkaji TTV
dapat diketahui secara cepat adanya tanda- tanda peringatan.
untuk
mengetahui jumlah cairan yang keluar dan kelancaran aliran cairan yang keluar
dari rongga pleura.
Nafas dalam dan batuk efektif dapat merelaksasikan otot pernafasan dan
mengeluarkan dahak.
klien dapat mengetahui cara
untuk mengurangi sesak nafasnya
Mengkaji rasa nyeri klien dapat diketahui sejauhmana penyebarab rasa
nyerinya dan bagaimana pengaruh terhadap tubuh
Akan melemaskan otot dan tekanan emosiona,l meningkatkan kontrol diri
menghindari terjadinya infeksi dari luka dan selang WSD dengan
mengganti balutan
Sehingga tidak merubah selang dan mengurangi timbulnya trauma
Dapat membantu memenuhi kebutuhan nutrisi
Karena pihak RS telah menetukan diet bagi setiap klien
Untuk mengetahui perkembangan berat badan klien sesuai perencanaan nutrisi yang adekuat
Suasana
yang terang disekitar klien dan posisi tidur klien yang nyaman, membantu
klien untuk dapat tidur
Lingkungan
yang nyaman, tidur klien akan lebih nyaman
Untuk
mengurangi rasa sesak disaat klien sedang tidur
Membantu
keluarga klien dalam pemenuhan personal higiene agar klien tampak bersih
Mengikutsertakan
keluarga dalam melakukan tindakan untuk memenuhi kebutuhan klien agar mengetahui
tindakan untuk memenuhi kebutuhan klien agar mengetahui tindakan untuk
perawatan dirumah
Untuk
melatih otot- otot klien agar tidak kaku tetapi tidak membahayakan klien
Agak
klien dapat melakukan secara mendiri tanpa harus berjalan jauh
|
Tanggal 2 Agustus 2003 jam 08.00
1. mengatur
posisi klien semi fowler
2. mengkaji
tanda- tanda vital setiap 8 jam sekali
3. Mengobservasi
cairan WSD dan aliran selang WSD 500 cc /24 jam
4. mengajarkan
untuk latihan nafas dalam batuk efektif
5. memberikan
HE tentang teknik nafas dan batuk efektif kepada klien
Tanggal 2 Agustus 2003 jam
09.30
1. mengkaji
rasa nyeri klien
2. melatih
klien untuk nafas dalam dan mengalihkan rasa nyeri
3. merawat
luka dan selang WSD dengan tehnik aseptik dan antiseptik
4. Menganjurkan
klien jika akan merubah posisi keselang WSD
Tgl. 2 Agustus 2003 jam
09. 30
1.
menganjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit
tapi sering
2.
menganjurkan klien untuk makan makanan yang
disediakan RS dengan diet TKTP
3.
menimbang berat badan klien
Tgl 2 Agustrus 2003 jam
11.00
1.
menciptakan
lingkungan yang terang disekitar klien dan mengatur posisi tidur klien
senyaman mungkin
2.
merapikan dan mengganti alat tenun yang kotor
3.
menganjurkan klien untuk menarik nafas dalam jika
sesak
tgl. 2 agustus 2003 jam
10.00
1.
membantu keluarga klien untuk memendikan klien
2.
mengikut sertakan keluarga dalam melakukan tindakan
untuk kebutuhan klien
3.
menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas secara
sederhana
4.
mendekatkan alat- alat yang dibutuhkan klien
|
S : Klien
masih mengeluh sesak nafas
O :- respirasi 27x /mnt
- cairan yang keluar dari selang WSD berwarna kuning kemerahan sebanyak
250 cc
A :masalah
belum teratasi
P lanjutkan intervensi
S : Klien
masih mengatakan nyeri pada dada bawah
O: - klien meringis saat bergerak
-
selang WSD masih terpasang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
S:klien
mengatakan nafsu makan masih kurang
O:- porsi
makan ½ porsi
- klien
masih tampak lemah
- bising
usus 6x /mnt
- diet
TKTP
A :
Masalah belum teratasi
P :
lanjutkan intervensi
S : Klien
mengatakan masih sering terjaga dari tidur
O: -
klien masih tampak lemas
- muka
klien masih tampak pucat
-
respirasi 27x /mnt
- tidur klien ± 4- 6 jam
A:
masalah belum teratasi
P :
lanjutkan intervensi
S: -
Klien mengatakan badannya terasa segar
- klien
mengatakan masih sesak untuk beraktifitas
O : -
Respirasi 27x /mnt
-
kuku masih panjang dan kotor
-
ADL masih dibantu oleh keluarga
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Lanjutkan Intervensi
|
B. PEMBAHASAN
Dalam pembahasan ini penulis
membahas kesenjangan antara teori dan kasus, pada saat melekukan asuhan
keperawatan pada klien Tn Y dengan gangguan sistem pernapasan akibat effusi
pleura di ruang 10A Perjan RSHS Bandung
pada tanggal 01 Agustus 2003 sampai dengan 05 Agustus 2003 dengan
pendekatan proses keperawatan melelui tahap pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.
1.
Tahap pengkajian
Dalam melakukan pengkajian penulis
mengelompokan data yang didapat dari klien sendiri meliputi : identitas klien,
riwayat kesehatan klien sekarang, riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan
keluarga, melakukan pemeriksaan fisik dan pola aktivitas sehari-hari. Sedangkan
data yang didapat dari catatan medis meliputi : data penunjang dan program
pengobatan. Dalam mencari dan memperoleh data yang dibutuhkan, penulis tidak
mendapat kesulitan ataupun hambatan karena kerjasama antara klien dan keluarga
cukup kooperatif.
Pada kasus, tanda dan gejala yang ditemukan tidak jauh
beda dengan tinjauan teori.
2.
Tahap Pembuatan Diagnosa
Keperawatan
Setelah data terkumpul penulis
mengelompokan, menganalisa untuk mendapatkan masalah-masalah yang ada. Tahap
selanjutnya yaitu perumusan diagnosa yang didasarkan atas 3 hal yaitu masalah,
etiologi dan tanda / gejala.
Diagnosa yang ada pada teori berjumlah delapan diagnosa
yaitu :
1.
Pola nafas tidak efektif
kemungkinan penyebab turunnya daya pengembangan paru-paru akibat
terakumulasinya cairan di rongga pleura.
2.
Gangguan pertukaran gas
kemungkinan penyebab terjadinya retension pneumotoraks sekunder terhadap
sumbatan pada selang dada.
3.
Resiko tinggi infeksi atau
penyebaran kemungkinan penyebab tindakan invasif atau ketidak adekuatan pertahanan utama .
4.
Gangguan rasa nyaman : nyeri
kemungkinan penyebab inflamasi parenkim paru atau pemasangan selang dada.
5.
Gangguian rasa aman : cemas
kemungkinan penyebab kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya dan masalah yang
dihadapi.
6.
Gangguan mobilisasi (
intoleransi aktivitas ), pemenuhan ADL
kemungkinan penyebab keterbatasan gerak, rasa nyeri karena pemasangan WSD.
7.
Gangguan pemenuhan nutrisi :
kurang dari kebutuhan kemungkinan penyebab penurunan intake makanan, karena
anoreksia, nyeri, mual, muntah.
8.
Gangguan pemenuhan istirahat
tidur kemungkinan penyebab peningkatan kerja alat-alat pernafasan karena sesak
Sedangkan yang ditemukan pada kasus Tn.Y hanya lima
diagnosa keperawatan adalah sebagai berikut :
1.
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan akumulasi cairan dirongga pleura.
2.
Gangguan rasa nyaman : nyeri
berhubungan dengan pemasangan selang dada.
3.
Gangguan pemenuhan nutrisi :
kurang dari kebutuhan berhubungan dengan selera makan kurang akibat nyeri.
4.
Gangguan pemenuhan istirahat
tidur berhububgan dengan sering terjaga dari tidur akibat sesak.
5.
Intoleransi aktivitas
sehari-hari ( ADL ) berhubungan dengan peningkatan otot-otot pernafasan akibat
sesak.
Sesuai dengan teori pada kasus ini ada tiga diagnosa
yang tidak muncul yaitu :
1.
Gangguan pertukaran gas karena
tidak terjadi retension pneumotoraks sekunder terhadap sumbatan pada selang
dada.
2.
Resiko tinggi infeksi atau
penyebaran karena keadaan luka kering dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
3.
Gangguan rasa aman : cemas
karena klien mengetahui tentang
penyakitnya dan klien sudah lama dirawat serta klien tampak tenang.
3.
Tahap Perencanaan
Perencanaan merupakan setelah merumuskan diagnosa keperawatan, pada
tahap perencanaan ini penulis memprioritaskan masalah keperawatan terlebih
dahulu dan pada tahap ini, penulis merumuskan tujuan dan kriteria hasil dalam
tiap diagnosa keperawatannya.
Rencana keperawatan ini dibuat untuk
mengetahui apakah tujuan yang ditetapkan tercapai oleh klien dalam
implementasi. Dengan adanya implementasi tersebut asuhan keperawatan yang
dilakukan lebih terfokus dan memudahkan penulis dalam melaksanakan rencana
untuk mengatasi masalah-masalah kesehatan dan keperawatan yang muncul pada
klien, meskipun dalam pelaksanaannya tidak semua rencana dapat dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya dikarenakan keterbatasan, kesempatan dan kemampuan.
4.
Tahap Implementasi
Dalam
tahap implementasi, penulis melaksanakan asuhan keperawatan berdasarkan atas
rencana tindakan yang telah dibuat mengacu pada tinjauan teoritis, selama tahap
implementasi keperawatan ini penulis
tidak menemukan
hambatan-hambatan.
5.
Tahap Evaluasi
Pada tahap evaluasi ini merupakan tahap
akhir dari suatu proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai kemajuan /
kemunduran kondisi kesehatan klien setelah dilakukabn asuhan keperawatan.
Dalam tahap ini penulis merespon klien
dalam menerina asuhan keperawatan. Dari lima masalah yang dialami klien Tn.Y
hanya dapat teratasi empat masalah oleh karena kerjasama klien dan keluarga
dengan penulis cukup baik, dan pada akhir evaluasi tanggal 5 agustus 2003 klien
masih di rawat.
Dalam mengevaluasi hasil
pelaksanaan, penulis dapat melihat hasil-hasil tindakan sesuai dengan kriteria
evaluasi yang dibuat secara teoritis sehingga memudahkan penulis untuk menilai
tindakan keperawatan.
BAB IV
KESIMPULAN DAN
REKOMENDASI
A. KESIMPULAN
Kesimpulan yang dapat diambil setelah melakukan asuhan
keperawatan pada klien Tn. Y dengan gangguan sistem pernafasan akibat
effusi pleura di Ruang 10 A Perjan Rumah
Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung selama lima hari dari tanggal 01 Agustus sampai
tanggal 05 Agustus 2003. Dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan, maka
penulis dapat mengambil kesimpulan dari setiap tahapan dari proses keperawatan,
yaitu :
1.
Pada tahap pengkajian dapat
disimpulan bahwa penulis tidak mengalami kesulitan dalam memperoleh data
keadaan kesehatan pada klien. Karena klien kooperatif serta dapat berkomunikasi terbuka dengan
penulis, kelurga dan klien sendiri. Didapat data yang fokus dari klien effusi
pleura yaitu keluhan sesak nafas, nyeri dada seperti di bebani benda berat.
2.
Diagnosa yang muncul yaitu :
a.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi cairan di rongga
pleura
b.
Gangguan rasa nyaman: nyeri
berhubungan dengan adanya luka selang WSD
c.
Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan berhubungan dengan selera makan kurang.
d.
Gangguan pemenuhan istirahat tidur
berhubungan dengan sering terjaga dari tidur akibat sesak
e.
Intoleransi aktivitas
sehari-hari ( ADL ) berhubungan dengan peningkatan otot-otot pernafasan.
3.
Pada tahap perencanaan, penulis
tidak mengalami kesulitan sehingga dalam menyusun rencana asuhan keperawatan
pada klien Tn .Y berjalan lancar, karena klien dapat bekerjasama dengan
penulis.
4.
Pada tahap pelaksanaan, penulis
dapat melaksanakan implementasi sesuai rencana yang telah ditentukan
sebelumnya.
5.
Pada tahap evaluasi dapat
dilaksanakan sesuai dengan waktu yang ditetakan pada tujuan dan mengacu
pada tindakan yang diberikan. Dengan
keterbatasan waktu yang diberikan kepada penulis dalam melaksanakan asuhan
keperawatan selama lima hari penulis hanya dapat mengatasi empat masalah yang dialami klien. Untuk selanjutnya penulis menyerahkan kepada
perawat ruangan untuk melanjutkan implementasinya.
B. Rekomendasi.
Dalam
melakukan pengkajian diharapkan kerjasama yang baik antara perawat / mahasiswa,
untuk melengkapi lembar pengkajian yang ada di status agar mendapat data yang
sama.
2. Perencanaan
Dalam
rencana tindakan yang akan dilakukan kepada klien diharapkan perawat atau
mahasiswa terlebih dahulu memberi penjelasan tentang prosedurnya agar klien
dapat mengetahui.
3.
Pelaksanan.
Dalam
pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan, diharapkan agar perawat atau mahasiswa
didasarkan pada perencanaan yang telah ditentukan dan tetap menjaga untuk tidak
terjadi komplikasi nosokomial terhadap klien lain.
4. Evaluasi.
Didalam
tahap evaluasi diharapkan perawat atau mahasiswa memberikan gambaran keadaan
klien setiap hari yang ditulis pada catatan perkembangan klien sesuai dengan
tindakan yang telah diberikan.
CATATAN
PERKEMBANGAN
|
No.
|
Tanggal dan Waktu
|
DP
|
Catatan Perkembangan
|
Nama dan tanda tangan
|
|
1.
2.
3.
|
3 Agustus 2003 jam 08.00
3
agustus 2003 jam 9.30 wib
3 Agustus 2003 jam 09.30
3 Agustus 2003
jam 07. 40 wib
3 Agustus 2003
jam 08. 30 wib
4 Agustus 2003
jam 07. 30 Wib
4 Agustus 2003 jam
4 Agustus 2003
4 Agustus 2003
4 Agustus 2003
jam 08.00
5 Agustus 2003
jam 07.30 wib
|
1.
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
|
S : Klien mengatakan sesak nafas
O :
- Respirasi 27x / mnt
-
Dada
kanan masih terpasang WSD
-
Cairan
yang keluar dari selang WSD berawarna kuning kemerahan sebanyak 500 cc
-
Perkusi
dada kanan dullness
A : Masalah belum teratasi
P
: - Atur posisi klien semi
fowller
-
Kaji
TTV setiap hari
-
Berikan
O2 sesuai program 2 lt / mnt setiap hari
-
Ajarkan
klien untuk nafas efektif dan batuk efektif
-
Observasi
cairan WSD dan aliran gelang WSD
I :-
Mengatur posisi klien semi
fowller
-
Kaji
tanda- tand vital setiap hari sekali :
TD : 100 /30 mmHg
N : 107x /mnt
R :
27x /mnt
S :
36,7 OC
-
Mengajarkan
klien untuk nafas efektif dan batuk efektif
-
Mengobservasi
cairan WSD dan aliran selang WSD
-
Memberikan
O2 sesuai program 2 lt /mnt
E
:- Klien masih mengeluh sesak nafas
-
O2
masih terpasang 2 lt /mnt
R : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
pada
daerah luka
O : - Luka kering
- Selang WSD terpasang
-
Cairan
yang keluar dari selang WSD sebanyak 500 cc
-
Klien
sedikit meringis saat bergerak
A : Masalah teratasi sebagian
P :
- Kaji rasa nyeri klien
-
Latih
klien untuk nafas dalam dan mengalihkan rasa nyeri
-
Rawat
luka dan selang WSD dengan teknik aseptik dan antiseptik
-
Anjurkan
klien jika akan merubah posisi dengan pelan dan pertahankan selang WSD
I :
- Mengkaji rasa nyeri klien
-
Melatih
klien untuk nafas dalam dan mengalihkan rasa nyeri
-
Merawat
luka dan selang WSD dengan teknik aseptik dan antiseptik
-
Menganjurkan
klien jika akan merubah posisi dengan pelan dan pertahankan selang WSD
E :
Klien mengatakan masih sedikit nyeri
R
: Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan selera makannya bertambah
O : - Porsi makan habis 1
porsi dari RS dan I porsi dari
luar
-
Klien
masih sedikit lemah
-
Terpasang
infus RL 20 gtt /mnt
-
Klien
diet TKTP
-
Berat
badan klien 50 Kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : -
Anjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering
-
Anjurkan
klien untuk makan makanan yang disediakan RS
-
Menimbang
berat badan klien setiap 2 hari sekali, berat badan klien 51 Kg.
E :
Klien mengatakan berat badannya naik
R :
Lanjutkan intervensi
S :
Klien mengatakan masih sering terjaga dari tidur
O : - Klien masih tampak lemas
-
Muka
klien masih tampak pucat
-
Respirasi
27x /mnt
-
Tidur
klien ± 5- 6 jam /hari
A
: Masalah belum teratasi
P :-
Cipatakan lingkungan yang tenang disekitar klien
-
Atur
posisi tidur klien dengan semi fowller
-
Berikan
terapy O2 2 ltr /mnt
I
: -
Menciptakan lingkungan yang
tenang disekitar klien
-
Mengatur
posisi tidur klien senyaman mungkin dengan posisi semi fowller
-
Memberikan
terapy O2 sesuai kebutuhan klien 2 ltr /mnt
E :
Klien mengatakan kadang masih terjaga dari tidurnya
R :
Lanjutkan intervensi
S
: Klien mengatakan cepat lelah bila
beraktifitas dan mengeluh sesak
O : - O2 terpasang 2 ltr /mnt
-
Infus
RL terpasang 20 gtt /mnt
-
Respirasi
27x /mnt
-
Nafas
klien cepast dan dangkal
-
Aktifitas
kliern dibantu keluarga
A :
Masalah teratasi sebagian
P : -
Bantu kliennuntuk melakukan aktifitas dalam pemenuhan kebutuhan personal
higiene
-
Libatkan
keluarga untuk membantu aktifitas klien
I;
- Membantu klien uintuk melakukan
aktifitas dalam pemenuhan kebutuhan personal higiene
-
Melibatkan keluarga untuk membantu aktifitas klien
E :-
Klien mengatakan cepat lelah berkurang bila beraktifitas
-
O2
terpasang 2 ltr /mnt
-
Infus
RL terpasang 20 gtt /mnt
R : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengeluh sesak nafas
O : - Respirasi 25x /mnt
- Dada kanan terpasang WSD
-
Cairan yang keluar melalui selang WSD sebanyak 350 cc berwarna kuning
kemerahan
-
O2
terpasang 2 ltr /mnt
-
Perkusi
dada kanan dullness
A :
Masalah belum teratasi
P : -
Atur posisi klien semi fowller dengan lebih condong kekenanan
- Kaji tanda- tanda vital setiap hari
-
Berikan
O2 sesuai program /kebutuhan klien 2 ltr /mnt
-
Observasi
cairan WSD dan aliran selang WSD
I : -
Mengatur posisi klien semi fowller
dengan lebih condong kekenanan
-
Mengkaji
tanda- tanda vital setiap hari
-
TD
: 110 /80 mmHg
R : 25x /mnt
N : 104x /mnt
S : 37 0C
-
Memberikan
terapy O2 sesuai kebutuhan klien 2 ltr /mnt
-
Mengobservasi
cairan WSD dan aliran selang WSD
E :
Klien mengatakan sesak berkurang
R
: Lanjutkan intervensi
S :
klien mengatakan pada daerah luka tidak nyeri lagi
O : -
Luka kering
- Selang WSD masih terpasang
- Cairan yang keluar dari selang WSD sebanyak
350 cc
-
Klien
tidak meringis pada saat bergerak
A : Masalah teratasi
P : - Rawat luka dan selang WSD dengan teknik aseptik dan
antiseptik
-
Anjurkan klien jika akan merubah posisi dengan pelan dan pertahankan selang
I
: -
Merawat luka dan selang WSD dengan teknik aseptik dan antiseptik
-
Menganjurkan klien jika akan merubah posisi dengan pelan dan
pertahankan selang.
S : kjlien mengatakan selera makan
semakin bertambah
O : - porsi makan klien habis 1 porsi
-
klien
tidak tampak lemah
-
klien
diet TKTP
-
terpasang
infus RL 20 gtt /mnt
-
berat
badan klien 51 Kg
A : masalah teratasi
P : - anjurkan klien untuk makan
makanan yang disediakan RS
-
timbang
berat badan klien tiap 2 hari sekali
I : - anjurkan klien untuk makan
makanan yang disediakan RS
-
menimbang
berat badan klien tiap 2 hari sekali
E : klien mengatakan selama di RS porsi
makan bertambah
R : pertahankan
S : Klien mengatakan dapat tidur dengan
nyenyak
O : -
Klien tidak lemas
-
Muka
klien tampak segar
-
Respirasi
25x /mnt
-
Tidur
klien ± 5- 6 jam /hari
A :
Masalah teratsi
P : -
Ciptakan lingkungan yang tenang disekitar klien dengan cara : membatasi
jkumlah pembesuk
-
Atur
posisi tidur senyaman mungkin ( semi fowler )
-
Berikan terapy O2 sesuai kebutuhan klien 2 ltr /mnt
I : -
Menciptakan lingkungan yang tenang disekitar klien dengan cara ; mengatasi
jumlah pembesuk
-
Mengatur posisi tiduir klien senyaman mungkin ( semi fowller )
- Memberikan terpy O2
sesuai kebutuhan klien 2 ltr /mnt
E
:Klien mengatakan tidurnya nyenyak dan tenang
R :
Pertahankan
S :
Klien mengatakan masih sedikit lelah bila beraktifitas dan sedikit sesak
O : -
O2 terpasang 2 ltr /mnt
-
Infus
RL terpasang 20 gtt /mnt
-
Respirasi
25 x /mnt
-
Nafas
klien cepat dan dangkal
-
Klien
dapat beraktivitas sebagian ( yang ringan dan terjangkau )
A :
Masalah teratasi sebagian
P
:- Latih klien untuk beraktifitas lebih optimal
-
Ikutsertakan
keluarga dalam membantu klien beraktivitas
I :-
Melatih klien untuk lebih optimal
-
mengikutsertakakn
keluarga dalam mambantu klien beraktifitas
E
: Masalah teratasi
R
: Pertahankan
S :
Klien mengataklan sesak nafas
berkurang
O : - Respirasi 25 x /mnt
-
dada
kanan terpasang WSD
-
Cairan
yang keluar dari selang WSD 300 cc berwarna kuning kemerahan
-
O2
terpasang 2 ltr /mnt
-
Perkusi
dada kanan dullness
A : Masalah teratasi sebagian
P :
- Atur posisis klien semi fowller
dan duduk
-
Kaji
tanda- tanda vital setiap hari
-
Berikan
O2 sesuai kebutuhan klien 2 Ltr /mnt
-
Observasi
dan catat cairan WSD
-
Anjurkan
klien untuk nafas efektif kemudian batuk efektif
I: - Mengatur posisi klien semi fowller dan
duduk
-
Mengkaji
tanda tanda vital setiap hari
TD : 100 /80 mmHg
R
: 24 x /mnt
N
: 100x /mnt
S
: 36 ,5 o C
-
Memberikan
terpy O2 sesuai kebutuhan klien 2 ltr /mnt
-
Mengobservasi
dan mencatat cairan WSD
-
Menganjurkan
klien untuk nafas dan batuk efektif bila sesak
E :Klien mengatakan sesak berkurang
R : Lanjutkan intervensi
|
|
0 komentar:
Posting Komentar